Off-Label-Use in der Langzeit-Antikoagulation nach Lebertrans-plantation wegen Phenprocoumon-induzierten Leberversagens

Hintergrund: Die Entscheidung für eine individualisierte Arzneimitteltherapie muss auf der Basis von Wirksamkeit, unerwünschten Wirkungen und Patienten-Compliance erfolgen. Dies gilt in besonderem Maße an den Schnittstellen der Versorgung, vor allem auch beim Übergang von der stationären Therapie zur ambulanten Weiterbehandlung. Aspekte der Zulassung und damit der Erstattungsfähigkeit durch den Kostenträger müssen dabei ebenfalls berücksichtigt werden.
Fallbeschreibung: Ein Patient (männlich, 61 Jahre, Maler) zeigte 1999 nach Phenprocoumon-Behandlung wegen tiefer Venenthrombose einen Transaminasenanstieg, der nach Absetzen von Phenprocoumon vollständig reversibel war. Diagnostisch konnten Phenprocoumon-unabhängige Ursachen ausgeschlossen werden. Nach einer erneuten Thrombose wurde 2003 wieder Phenprocoumon verordnet. Dies führte erneut zu einem Transaminasenanstieg, schließlich zu einer cholestatischen Hepatitis und einem fulminanten Leberversagen. Es wurde eine Transplantation durchgeführt mit anschließend guter Leberfunktion unter immunsuppressiver Therapie. Aufgrund einer zweifachen tiefen Beinvenenthrombose sowie intermittierendem Vorhofflimmern war eine Antikoagulation auch über die perioperative Phase hinaus indiziert. Dafür wurde Enoxaparin als niedermolekulares Heparin gewählt.
Schlussfolgerung: Ein niedermolekulares Heparin erscheint nach Nutzen-, Risiko- und Kostenaspekten trotz der erforderlichen subkutanen Gabe am besten geeignet, um in dieser Situation auch ambulant die gerinnungshemmende Behandlung sicherzustellen. Das nicht auszuschließende Risiko einer extrahepatischen, immunologisch vermittelten Kreuzsensitivität spricht gegen Cumarine. Zum damaligen Zeitpunkt stand seit kurzem Ximelagatran, ein Wirkstoff zur oralen Antikoagulation in fixer Dosierung mit dokumentierter Wirksamkeit, zur Verfügung. Die mögliche Lebertoxizität insbesondere bei Langzeitanwendung spricht allerdings gegen seine Anwendung bei diesem Patienten. Inzwischen wurde Ximelagatran wegen Hepatotoxizität vom Markt genommen. Für Heparinoide, Hirudine und andere Gerinnungsinhibitoren wie insbesondere Thrombozytenfunktionshemmer existieren keine ausreichenden Wirksamkeitsbelege. Die Kriterien des Bundessozialgerichts für eine Erstattungsfähigkeit der Off-Label-Therapie eines niedermolekularen Heparins sind in diesem Fall erfüllt.