Aktuelles zur Behandlung von Rheumapatienten

Am 12. Oktober, dem Welt-Rheuma-Tag, wird in vielfältigen Aktionen über rheumatische Erkrankungen informiert. Für die Deutsche Rheuma-Liga steht der Tag wie im letzten Jahr unter dem Motto „Aktiv gegen Rheumaschmerz“ [1]. Mit dieser zweijährigen Kampagne sollen Rheumapatienten zu (mehr) körperlicher Aktivität motiviert werden, um Bewegung und zielgerichtetes Training als hilfreiche Maßnahmen zur Schmerzlinderung zu erfahren.

So wichtig diese unterstützenden Maßnahmen sind, wird doch bei entzündlichen rheumatischen Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis, juveniler idiopathischer Arthritis oder systemischem Lupus erythematodes in der Regel eine medikamentöse Therapie erforderlich sein. Zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis hat die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie im Juli dieses Jahres Empfehlungen herausgegeben, die sich an den Empfehlungen der European League against Rheumatism (EULAR) orientieren [2]. Demnach soll, sobald die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis gestellt wurde, eine Therapie mit einem klassischen krankheitsmodifizierenden Arzneimittel (disease-modifying drug, DMARD) begonnen werden: bei aktiver rheumatoider Arthritis mit Methotrexat (15 mg/Woche) oder, falls dies nicht geeignet ist, mit einem anderen klassischen DMARD, zum Beispiel Leflunomid oder Sulfasalazin. Das DMARD wird häufig mit einem Glucocorticoid kombiniert, das nach initial niedriger bis mittelhoher Dosierung langfristig möglichst niedrig dosiert werden sollte. Bei unzureichendem Ansprechen kann eine Dosiserhöhung von Methotrexat oder/und des Glucocorticoids versucht werden. Die nächste Eskalationsstufe besteht in der Kombination von zwei DMARDs. Nur in Ausnahmefällen – bei hoher Krankheitsaktivität, insbesondere in Verbindung mit ungünstigen Prognosefaktoren – wird bereits nach Versagen der ersten Therapiestufe die Kombination mit einem Biologikum (Abatacept, Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab oder Tocilizumab) empfohlen. Ansonsten sollte ein Biologikum erst dann eingesetzt werden, wenn eine Kombination von zwei DMARDs nach drei Monaten keinen zufriedenstellenden Erfolg hat. Falls in diesem Stadium ein Tumornekrosefaktor-(TNF-)alpha-Hemmer (Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab) eingesetzt wird, kann bei unzureichendem Ansprechen nach drei bis sechs Monaten auf einen zweiten TNF-a-Hemmer, auf Abatacept, Rituximab oder Tocilizumab gewechselt werden. Bei Therapieresistenz können weitere DMARDs und immunmodulierende Therapieverfahren (z.B. Azathioprin, Ciclosporin, Cyclophosphamid) erwogen werden [2].

Soweit die etablierten Therapien der rheumatoiden Arthritis. Noch im Stadium der präklinischen und klinischen Prüfung befinden sich zum Beispiel einige Januskinase-Hemmer. Am weitesten fortgeschritten ist hier Tofacitinib. Über das Prinzip der Januskinase-Hemmung informiert der Pharmakologie-aktuell-Beitrag in diesem Heft.

Patienten mit entzündlichen rheumatischen Erkrankungen haben krankheitsbedingt oder/und infolge der immunsuppressiven Therapie ein erhöhtes Risiko für Komplikationen durch Infektionen. Eine entsprechende Impfung, soweit vorhanden, ist hier also oft noch dringender angezeigt als bei Gesunden. Andererseits können die Autoimmunvorgänge der rheumatischen Erkrankung oder die immunsuppressive Therapie bei verschiedenen Impfungen Probleme bereiten. Die EULAR hat deshalb für Kinder und für Erwachsene mit autoimmunen entzündlich rheumatischen Erkrankungen Empfehlungen zum Umgang mit Impfungen formuliert. Eine kommentierte Zusammenfassung finden Sie auf Seite 353ff.

1. www.rheuma-liga.de. Unter „Mediencenter“ findet man zahlreiche Merkblätter und Broschüren über rheumatische Erkrankungen.

2. Handlungsempfehlungen zur sequenziellen medikamentösen Therapie der rheumatoiden Arthritis 2012: adaptierte EULAR-Empfehlungen und aktualisierter Therapiealgorithmus. AWMF-Register Nr. 060/004. www.awmf.de.