Optimierte Brustkrebs-Therapie

1. Elmore JG, Harris RP. The harms and benefits of modern screening mammography. BMJ 2014;348:9.

2. Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. www.awmf.org/uploads/krebs_Mammakarzinom_Diagnostik_Therapie_Nachsorge_2012-07.pdf (Zugriff am 23.07.2014).

3. Robert Koch Institut. Zentrum für Krebsregisterdaten. Brustkrebs (Mammakarzinom). www.rki.de/Krebs/DE/Content/Krebsarten/Brustkrebs/brustkrebs_node.html (Zugriff am 23.07.2014).

4. The European Network of Centres for Pharmacoepidemiology and Pharmacovigilance (ENCePP). Guide on methodological standards in pharmacoepidemiology (Revision 2). EMA/95098/2010. www.encepp.eu/standards_and_guidances (Zugriff am 23.07.2014).

5. Weedon-Fekjær H, et al. Modern mammography screening and breast cancer mortality: population study. BMJ 2014;348:g3701. doi: 10.1136/bmj.g3701.

6. Yeo B et al. Medical management of breast cancer. BMJ 2014;348:31–5.

Brustkrebs ist mit über 70000 Neuerkrankungen pro Jahr die häufigste Krebserkrankung bei Frauen in Deutschland [3]. Für 2014 werden 75200 Neuerkrankungen geschätzt [3]. Das Mammakarzinom tritt, im Vergleich mit anderen Krebserkrankungen, in einem recht frühen Alter auf; so ist jede vierte Frau bei Diagnosestellung jünger als 55 Jahre. Vor neun Jahren wurde in Deutschland das Mammographie-Screening-Programm eingeführt, bei dem Frauen im Alter zwischen 50 und 69 Jahren alle zwei Jahre zu einer Röntgenuntersuchung der Brust eingeladen werden. Seit Einführung dieses Programms sind die Erkrankungsraten zunächst sprunghaft gestiegen; seit 2009 jedoch wieder leicht rückläufig. Eine Ursache könnte sein, dass die Tumoren deutlich früher diagnostiziert wurden, aber auch lebenslang hätten unentdeckt bleiben können. Eine entscheidende Fragestellung ist der Nutzen des Mammographie-Screenings, der nicht in allen Studien bestätigt werden konnte. Seit der Aufnahme der ersten Frauen in die großen randomisierten und kontrollierten Studien haben sich nicht nur die diagnostischen Methoden verbessert, sondern auch die therapeutischen Möglichkeiten von der modernen Chemotherapie bis zur adjuvanten Behandlung; so lag die 5-Jahres-Überlebensrate 2010 bei 87% [1].

Eine aktuelle norwegische Studie spricht wieder für den Nutzen eines Screening-Programms. In dieser prospektiven Kohortenstudie wurden sämtliche norwegische Frauen 23 Jahre lang (>15 Millionen Personenjahre) beobachtet [5]. Im Alter zwischen 50 und 69 Jahren wurden sie zwischen 1995 und 2005 alle zwei Jahre zur Mammographie eingeladen. Die anschließende Auswertung ergab, dass die erfolgte Einladung zum Mammographie-Screening mit einer um 28% geringeren Brustkrebs-bedingten Mortalität einherging. Um einen Brustkrebs-bedingten Tod zu vermeiden, müssen 368 Frauen zum Screening eingeladen werden. Andere Studien und verschiedene Aspekte zur Kontroverse um das Mammographie-Screening werden auf den Seiten 280 ff. in diesem Heft vorgestellt.

Die adjuvante Therapie des Mammakarzinoms richtet sich nach dem pathologischen Befund, der nach einer Biopsie und/oder Operation zur Verfügung steht [2]. Die Ergebnisse sind entscheidend für die Abschätzung der Prognose und damit auch der Wirksamkeit einer bestimmten Therapie [2]. Beispielsweise sind bei 80% der prämenopausalen Frauen die Tumoren Estrogen-Rezeptor-positiv. Die Ergebnisse gepoolter Daten der großen Studien ATLAS und ATTom mit insgesamt über 10000 Frauen ergaben, dass eine adjuvante Tamoxifen-Therapie über 10 Jahre den Brustkrebs-bedingten Tod bei Frauen mit Estrogen-Rezeptor-positiven Tumoren um ein Drittel reduzieren kann [2, 6]. Aber auch hier könnte das Ansprechen noch weiter verbessert werden: Tamoxifen wird durch Cytochrom P450 (CYP) 2D6 zum aktiven Metaboliten Endoxifen abgebaut. Ungefähr 10% der Europäer gehören zu den sog. Poor metabolizern, können kein Endoxifen bilden und müssten daher alternativ, zum Beispiel mit einem Aromatasehemmer, behandelt werden. Leider hat die CYP2D6-Genotypisierung noch keinen Einzug in die klinische Praxis gefunden, da hier konträre Studienergebnisse publiziert worden sind. Auf einem Vortrag beim Symposium Microsomes and Drug Oxidations 2014, über das auf den Seiten 295 ff. berichtet wird, konnte eindrucksvoll dargestellt werden, dass das richtige Probenmaterial bei der Genotypisierung von CYP2D6 von entscheidender Bedeutung ist. Im Tumorgewebe kann ein Allel aufgrund eines Fehlers bei der Zellteilung oder durch Deletion eines Chromosomensegments fehlen (loss of heterozygosity) und der Genotyp deshalb nicht richtig bestimmt werden; deshalb muss hier eine Blutprobe verwendet werden. Um die individualisierte Therapie noch weiter zu verbessern, muss also nicht nur Augenmerk auf den Tumor, sondern auch auf die Patientin (Genotypen, Alter, Geschlecht) gerichtet werden. Die EMA hat zwar eine neue Leitlinie für methodische Standards bei pharmakogenetischen Studien herausgegeben, die Punkte wie das Studiendesign und die Auswertung enthält; auf die Probengewinnung wird darin aber leider nicht eingegangen [4].