ProtecT und PREFERE

Im Oktober 2016 wurde die ProtecT(Prostate Testing for Cancer and Treatment)-Studie publiziert. Diese untersuchte Männer, die aufgrund ihres PSA(Prostata-spezifisches Antigen)-Werts mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom diagnostiziert wurden [1]. Ein Studienarm sah die Entfernung der Prostata vor, in einem anderen wurden die Männer mit Bestrahlung therapiert. Im dritten Arm erhielten die Männer initial keine Therapie, ihr PSA-Wert wurde aber engmaschig überwacht, um bei Veränderungen direkt eine kurative Therapie einzuleiten. Zwar zeigte sich bei dieser Gruppe ein erhöhtes Risiko für Metastasen. Die krankheitsspezifische Mortalität betrug im Verlauf von zehn Jahren in allen drei Gruppen jedoch ungefähr 1%, was unerwartet niedrig war. Auch die Gesamtmortalität war mit ungefähr jeweils 10% in allen drei Gruppen ähnlich. Allerdings war der Beobachtungszeitraum von zehn Jahren nicht lang genug, um diese Fragen abschließend zu klären.

Gerade wenn sich die klinischen Ergebnisse verschiedener Therapieoptionen nicht grundlegend unterscheiden, gewinnt der Vergleich der unerwünschten Wirkungen der infrage kommenden Therapien an Bedeutung. Diese werden vor allem die Haltung des Patienten bezüglich seiner Behandlung beeinflussen, vielleicht auch seinen Therapieerfolg, je nachdem wie wohlwollend oder ablehnend er der Therapie gegenübersteht. Welche Therapie der Betroffene bevorzugt, wird in Abhängigkeit seiner Werte und Bedürfnisse individuell sein.

Für die deutsche PREFERE-Studie wurde ein Design gewählt, das diese Präferenzen zu einem gewissen Grad berücksichtigt. Die Studie startete 2013 und verglich die vier Behandlungsoptionen Operation, Strahlentherapie, aktive Überwachung und Brachytherapie bei einem früh erkannten Prostatakarzinom. Dabei hatten die Patienten die Möglichkeit, zwei der vier Optionen für sich auszuschließen. Ende 2016 wurde die Studie jedoch wegen mangelnder Beteiligung eingestellt. Statt der bis 2017 geplanten 7600 Teilnehmer wurden bis Ende 2016 nur 343 rekrutiert [5].

Von Anfang an gab es viel Kritik an PREFERE, und die Erklärungsansätze für das Scheitern sind vielfältig. Hingewiesen wurde auf die Herausforderungen des Studiendesigns. Unerwartet viele Patienten hatten die Standardoptionen Operation und Bestrahlung abgewählt, was eine weitere Erhöhung der Teilnehmerzahl erfordert hätte [3]. Von Anfang an seien zudem nur geringe Unterschiede zwischen den verschiedenen Studienarmen zu erwarten gewesen [4]. Die zwischenzeitlich publizierte ProtecT-Studie (s.o.), die diese Annahme bestätigte und zudem eine noch niedrigere als ursprünglich angenommene krankheitsspezifische Mortalität fand, hätte eine Anpassung des Studiendesigns erfordert [2]. Darüber hinaus seien ein Viertel der niedergelassenen Urologen nicht bereit gewesen, an der Studie mitzuwirken. Und es hätten Schwierigkeiten bestanden, Patienten von der Teilnahme an der Studie zu überzeugen [2]. Interessant wäre auch zu wissen, wie die teilnehmenden Patienten den Umfang ihrer Mitbestimmung beurteilten.

Es wird spannend sein, die weiteren Entwicklungen zu verfolgen. Zum einen, ob und wie sich der „Faktor Patient“ mit eigenen Vorstellungen für seine Therapie in zukünftigen Studien widerspiegeln wird. PREFERE zeigte, wie schwer es ist, eine zufällige Zuteilung zu einem Therapieregime – der Grundvoraussetzung für randomisierte Studien – mit dem Ansatz, auch Patientenpräferenzen abzubilden, zu verbinden.

Zum anderen, auf welchen Wegen sich die Erkenntnisse zur optimalen Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms weiterentwickelt. Nach wie vor ist nicht endgültig geklärt, welcher Patient von welcher Therapie am meisten profitiert. Zudem wurden neue Behandlungsmöglichkeiten wie robotergestützte Prostatektomie, hochkonformale Strahlentherapie oder Brachytherapie in Studien wie ProtecT und PREFERE noch nicht bzw. ohne Ergebnis untersucht.

Details zu diesen neuen Therapieoptionen sowie den aktuellen Stand zu Diagnostik und Therapie des Prostatakarzinoms im lokal begrenzten und metastasierten Stadium lesen Sie im Beitrag ab Seite 192.