Diabetes durch Immuncheckpoint-Inhibitoren

Immuntherapien erreichen zunehmend Relevanz in der Antitumorbehandlung, unter anderem mit Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICI). Deren Wirksamkeit liegt in einer gesteigerten Aktivität des körpereigenen Immunsystems begründet, die jedoch auch unerwünschte Folgen mit sich bringen kann. Bekannte Nebenwirkungen sind Hautirritationen, Hepatitis und gastrointestinale Beschwerden. Ein weiteres Phänomen können diabetische Stoffwechselveränderungen wie Ketoazidose und sogar ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus sein.

In der Literatur ist beispielsweise das Auftreten einer diabetischen Ketoazidose (DKA) beschrieben, die bei einem 70-Jährigen ohne jegliche Diabetes-Historie durch Nivolumab ausgelöst wurde [3]. Die DKA trat drei Wochen nach Beendigung der ICI-Therapie, Nivolumab 230 mg intravenös alle drei Wochen, auf. Im weiteren Verlauf wurde endokrinologisch die Diagnose eines neu aufgetretenen Diabetes mellitus Typ 1 mit anhaltend hohem Risiko für rezidivierende DKA gestellt. Als Ursache wurde eine irreversible autoimmune Zerstörung der Betazellen der Bauchspeicheldrüse genannt.

Es handelt sich nicht um einen Einzelfall, in einer Analyse wurde bei 0,2 bis 0,9 % der ICI-Anwendungen über DKA berichtet [4]. Teilweise kam es sehr verzögert zur Manifestation des Diabetes mellitus mit DKA, etwa vier Monate nach Ende der Behandlung mit zwölf ICI-Dosen [4, 6]. Der Zeitraum zwischen dem Absetzen und DKA beziehungsweise einer Diabeteserkrankung betrug bei den beschriebenen Fällen Wochen bis mehrere Monate. Es kam aber auch zu einem insulinpflichtigen Diabetes mellitus und DKA schon nach zwei Dosen Nivolumab [1].

Was steckt dahinter? Nivolumab und andere ICI blockieren PD-1 (Programmed cell death protein 1) und reaktivieren zytotoxische T-Zellen. Als Folge ist auch eine T-Zell-Zerstörung von Betazellen der Bauchspeicheldrüse und damit ein neu auftretender autoimmuner, insulinabhängiger Diabetes mellitus möglich. Anhand von niedrigen C-Peptid-Spiegeln als Hinweis auf einen Insulinmangel konnten Autoimmunprozesse und die Betazellzerstörung identifiziert werden.

Diese Beispiele zeigen, dass Patienten unter ICI-Einnahme unabhängig von diabetischen Vorerkrankungen oder typischen Risikofaktoren engmaschig auf diabetische Symptome überwacht werden sollten. Immerhin betrifft diese Form der Chemotherapie etwa 15 % der Patienten mit verschiedenen Malignomen und häufig Patienten, die sich in der Notaufnahme vorstellen [5]. Je nach Studie beträgt die Rate rezidivierender immunbedingter unerwünschter Ereignisse, einschließlich einer DKA, bei ICI-Therapie zwischen 18 % und 55 % [2].