Editorial
Bewegung in der Schmerztherapie
Übersicht
Epidemiologie und Pathophysiologie des Schmerzes
Ansatzpunkte für neue Therapieansätze
Obwohl effektive Medikamente zur Schmerzbekämpfung zur Verfügung stehen, leiden zahlreiche Menschen an chronischen Schmerzen. Chronische Schmerzen treten besonders häufig im Bewegungsapparat, also im tiefen somatischen Gewebe auf. Um Schmerzen besser behandeln zu können, ist es erforderlich, auch neue Therapieansätze zu entwickeln. Diese werden aus den Ergebnissen der Grundlagenforschung über die molekularen Mechanismen der Nozizeption, aus Einsichten in die pathophysiologische Entstehung von Schmerzen und aus dem besseren Verständnis der zentralnervösen Schmerzverarbeitung erwartet. Therapeutische Optionen werden in der Beeinflussung der peripheren Transduktionsmechanismen für noxische Reize, in der Antagonisierung von peripher wirksamen algetischen Mediatoren und in der Dämpfung nozizeptiver synaptischer Prozesse im zentralnervösen nozizeptiven System gesehen. Beispiele für neue Targets sind TRPV1-Rezeptoren, Zytokinrezeptoren, Neuropeptidrezeptoren, Glutamatrezeptoren sowie Natrium- und Calciumionenkanäle. Auch das bessere Verständnis der neuronalen Mechanismen von Plazeboeffekten kann neue Wege eröffnen.
English abstract
Epidemiology and pathophysiology of pain – New targets for pain therapy
Although effective drugs are available to fight pain numerous people suffer from chronic pain. Chronic pain most often occurs in the skeletomuscular system, i. e. in deep somatic tissue. In order to improve pain treatment it is necessary to develop new approaches for therapy. These are expected from the results of basic research on molecular mechanisms of nociception, from insights into the pathophysiological generation of pain and from the better understanding of pain processing in the central nervous system. Therapeutical options are supposed to be found in influencing the peripheral transduction mechanisms for noxious stimuli, in antagonising of peripherally acting algesic mediators and in attenuating synaptic processes in the central nervous nociceptive system. Examples for new targets are TRPV1 receptors, cytokine receptors, neuropeptide receptors, glutamate receptors, sodium- and calcium channels. In addition, the better understanding of neuronal mechanisms of placebo effects may open new pathways.
Übersicht
Schmerztherapie bei multimorbiden und betagten Patienten
Altersbedingte physiologische Veränderungen betreffen alle Organe. Bei älteren Menschen kommt es besonders zu Funktionsbeeinträchtigungen der Leber, der Nieren, des Nervensystems, der Verdauungsorgane und der Blutgefäße. Veränderungen im Stoffwechsel führen unter anderem zu einer veränderten Zusammensetzung des Blutes, zur Abnahme verschiedener Neurotransmitter und deren Rezeptoren und zu Störungen im Calciumhaushalt mit entsprechenden Folgen für die Knochenstabilität.
Wie jede Pharmakotherapie, hat besonders auch die Schmerztherapie diese altersbedingten Faktoren zu berücksichtigen.
Mit der zunehmenden Zahl von Erkrankungen kommt es auch zu einer Zunahme von Schmerzen unterschiedlicher Genese, so dass gerade bei älteren Patienten eine angemessene Schmerztherapie besondere Bedeutung gewinnt. Obwohl nach den Daten der Deutschen Schmerzliga beispielsweise Tumorschmerzen bei bis zu 95% der Patienten gelindert werden können, haben bis zu 40% der unter Behandlung stehenden Patienten weiterhin Schmerzen. Das in den 1980er Jahren entwickelte und immer noch als Standard geltende Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation wird immer noch zu selten beachtet, was die Reserviertheit von Patienten und Ärzten vor dem Einsatz von Opioiden widerspiegelt. Mit der Weiterentwicklung der Opioid-Therapie tendieren Experten jedoch zunehmend zu einem frühzeitigen Einsatz der Stufe-III-Analgetika, ohne zwangsläufig die Reihenfolge des Stufenschemas der WHO zu durchlaufen. Obstipation als wichtigste Nebenwirkung von Opioiden lässt sich durch Komedikation mit Laxanzien beherrschen. Die Kombination von retardiertem Oxycodon mit retardiertem Naloxon, einem bei oraler Gabe peripher im Magen-Darm-Trakt wirkenden Opioid-Rezeptorantagonisten der µ-Rezeptoren, ist stark analgetisch wirksam und erhält gleichzeitig die normale Darmfunktion.
English abstract
Therapy of pain in multiborbid elderly patients
All human organ systems are prone to age-related physiological changes. Functional impairment is especially found in the liver, the kidneys, the nervous system, the gastrointestinal tract and the blood vessels. Changes in metabolism cause, e. g., changes in the composition of blood, reduction in neurotransmitters and the respective receptors, changes in calcium homeostasis with consequences for the stability of bones.
As with any pharmacotherapy, the treatment of pain must consider these age-related factors.
Adequate pain treatment is especially important in elderly patients, because the number of morbidities increases together with the number of pain conditions of different origin. In Germany, most patients with severe pain are undertreated. Although tumor pain, e. g., can be relieved in up to 95% of patients, up to 40% of patients under medical treatment still have pain, the German Pain League states.
The WHO's pain ladder, developed in the 1980ies, is still regarded as an appropriate guideline, albeit too often disregarded by physicians, reflecting the reserve of patients and doctors towards opioids.
With progress in opioid therapy, however, experts tend to early prescription of step-III-analgesics without sticking to the steps of the WHO ladder.
Constipation, the major side effect of opioids, can be overcome by comedication with laxatives. The combination of slow-release oxycodone with naloxone, an orally given antagonist of intestinal µ-receptors is effective as analgesic and maintains the normal bowel function.
Übersicht
CGRP-Antagonisten
Neues Konzept zur Behandlung der Migräne
Etwa zehn Millionen Menschen in Deutschland leiden an Migräne. Die Symptome der Krankheit sind für die Betroffenen eine enorme Belastung. Mittelschwere und schwere Migräneanfälle werden nach den Empfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft (DMKG) erfolgreich mit Serotonin-1B/1D-Agonisten („Triptanen“) behandelt. Triptane wirken gezielt gegen akute Migräneattacken. Trotz guter Wirksamkeit ist ihr Einsatz durch die vasokonstriktorische Wirkung limitiert. Innovative Forschungen konzentrieren sich gegenwärtig auf Arzneistoffe, die auf das Calcitonin Gene-related Peptide (CGRP) zielen, ein Neuropeptid, das während der Migräneattacke freigesetzt wird.
English abstract
CGRP antagonists: novel concept for treatment of migraine
Migraine is a complex neurological disorder that affects a significant proportion of the adult population worldwide. It is associated with an increase in plasma calcitonin gene-related peptide (CGRP) level. CGRP, a neuropeptide released from activated trigeminal sensory nerves, dilates intracranial blood vessels and transmits vascular nociception. Therefore, it is proposed that CGRP may have an important role in migraine pathophysiology and inhibition of trigeminal CGRP release or CGRP-induced cranial vasodilatation may abort migraine. The mode of action of CGRP antagonists is inhibition of neurogenic vasodilatation and inflammation, an additional neuronal action cannot be ruled out. Both intravenous applied olcegepant (BIBN 4096) and the oral telcagepant (MK-0974) were tested in clinical trials and showed clinical benefit and excellent tolerability, with recent presentation of phase III data on telcagepant suggesting that proof of concept is positive. CGRP receptor antagonists terminate migraine with efficacy similar to triptans. The results from clinical trials suggest that this new type of drug might offer advantages over existing therapies without vasoconstrictive or vascular side effects.
Übersicht
Das prämenstruelle Syndrom
Wirksamkeit von Vitex agnus castus
Das prämenstruelle Syndrom (PMS) ist ein komplexes Beschwerdebild, das sich in einer Reihe von psychischen und physischen Begleiterscheinungen wie Stimmungslabilität, Depressionen, Brustspannen und Heißhunger zeigen kann. Die pathogenetischen Mechanismen sind bislang noch unzureichend erforscht. Man geht davon aus, dass es zu einer endokrin bedingten Veränderung zentralnervöser Regulationsvorgänge kommt, wobei die Hyperprolaktinämie eine wesentliche Rolle zu spielen scheint. Der Mönchspfeffer – Vitex agnus castus – bietet einen kausalen Therapieansatz beim PMS, aber auch bei Zyklus- und Fertilitätsstörungen, der in verschiedenen Studien verifiziert werden konnte.
English abstract
The premenstrual syndrome: effectiveness of Vitex agnus castus
Premenstrual syndrome (PMS) is a complex combination of a variety of symptoms including mood swings, anxiety, depression, tender breasts and food cravings. For some women the physical pain and emotional stress are severe enough to affect their daily routines and activities. The causes of the premenstrual syndrome have not yet been understood clearly, but have been attributed to hormonal and neuronal dysbalance, diet and lifestyle. Hyperprolactinemia seems to be an important factor which is considered to be part of the endocrine disorder. Different clinical investigations and double blind trials have shown that preparations containing Vitex agnus castus fruit extract are a useful tool to decrease pathophysiologicaly increased prolactin serum levels and though could be an effective treatment for women suffering from premenstrual syndrome.
Referiert & kommentiert
Renale Nebenwirkungen von Antihypertensiva
Telmisartan, Ramipril oder eine Kombination am verträglichsten?
Bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko zeigte der AT1-Rezeptorantagonist Telmisartan vergleichbare Effekte auf die wichtigsten Nierenfunktionswerte wie der ACE-Hemmer Ramipril. Obwohl eine Kombination aus beiden Wirkstoffen die Proteinurie stärker reduzierte als die Monotherapie, verschlechterte sie insgesamt die wichtigsten Nierenfunktionsparameter.
Referiert & kommentiert
Schmerztherapie
Stellenwert von Etoricoxib in der Therapie von Bewegungsschmerzen
Bei der Schmerztherapie von Bewegungsschmerzen spielt die analgetische und antiphlogistische Therapie mit Arzneistoffen wie den nichtsteroidalen Antirheumatika und COX-2 Hemmern eine große Rolle. In der MEDAL-Studie konnte gezeigt werden, dass Etoricoxib im Vergleich zu Diclofenac ein vergleichbares Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse mit einem geringeren Risiko für nicht schwerwiegende gastrointestinale Ereignisse hat.
Referiert & kommentiert
Stablie koronare Herzkrankheit
Die Herzfrequenz als kardiovaskulärer Risikofaktor
Im Rahmen der BEAUTIFUL-Studie (Morbidity – mortality evaluation of the If inhibitor ivabradine in patients with CAD and left ventricular dysfunction) wurde untersucht, ob die Senkung der Herzfrequenz mit dem If-Kanal-Hemmer Ivabradin bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit mit stabiler Angina pectoris und linksventrikulärer Dysfunktion die Prognose verbessert. Nicht in der Gesamtstudienpopulation, jedoch in der Patientengruppe mit einer Pulsfrequenz ab 70 Schlägen/Minute konnten koronare Ereignisse signifikant reduziert werden. Die Ergebnisse der Studie wurden im Rahmen des Europäischen Kardiologenkongresses (ESC) bei einem von der Firma Servier veranstalteten Symposium in München im September 2008 vorgestellt und diskutiert.
Referiert & kommentiert
Schmerztherapie
Angst und Schmerz im Blick haben
Schmerzen werden häufig von einer Angststörung begleitet. Tumorschmerzen können sowohl eine neuropathische als auch nozizeptive Komponente haben, treten aber nicht selten als sogenannter „mixed pain“ auf. Was in solchen Fällen zu beachten ist, diskutierten Fachärzte auf dem Deutschen Schmerzkongress 2008 in Berlin.
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Hepatitis C
Re-Therapie bei Therapieversagern stets erwägen
Patienten mit chronischer Hepatitis-C-Virus(HCV)-Infektion, die auf eine Therapie mit Interferon alfa und Ribavirin nicht angesprochen haben oder einen Rückfall (Relapse) erlitten haben, können von einer Re-Therapie mit Peginterferon alfa-2b und Ribavirin profitieren. Aktuelle Daten zur Re-Therapie wurden beim Hep-C-Talk in Hamburg im September 2008 von Essex Pharma präsentiert.
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Pharmakologie
Flip-Modell: Wirkungsweise partieller Agonisten
Ein neues Modell zur Wirkungsweise partieller Agonisten an ligandengesteuerten Ionenkanälen wurde bestätigt. Demnach können partielle Agonisten Ionenkanäle ebenso rasch öffnen wie volle Agonisten. Partielle Agonisten bewirken hingegen eine geringere Umwandlung des inerten Agonisten-Rezeptor-Komplexes in einen Übergangszustand, den sogenannten Flip-Zustand.
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Antidepressiva
Umstellung auf Generikum kann Compliance verschlechtern
Der Einsatz von Generika oder galenisch veränderten Präparaten ist insbesondere bei psychisch erkrankten Patienten mit besonderer Vorsicht zu betrachten. Denn Galenik und Bioverfügbarkeit wirkstoffgleicher Präparate können so stark vom Original abweichen, dass potenzielle, klinisch relevante Risiken resultieren. Häufig äußert sich das in einer schlechteren Compliance – depressive Patienten tolerieren veränderte Medikamentenpackungen kaum – sowie einem verstärkten Rückfallrisiko mit enormen Folgekosten.